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 都邦财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款

保监会备案编号:都邦(备-意外) [2013] (附) 1号)总则



        第一条本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)可附加于各种团体意外伤害保险合同(以下简称“基本险合同”)。
本附加合同未约定事项,以基本险合同为准;基本险合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。基本险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止:基本险合同无效,本附加合同亦无效。

        

        第二条除另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

        

        第三条在本附加合同保险期间内,保险人承担下列保险责任: 

被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可医院治疗,保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起- -百八十日以内(含第一百八十日)所支出的必要且合理的,符合本附加合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用,在扣除约定金额以后按约定比例给付医疗保险金。
免赔额、给付比例由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗,保险人对同- ~被保险人给付的医疗保险金之和不得超过本附加合同约定的该被保险人的医疗保险金额。
若因意外伤害事故所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿,或从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分)或任何其他途径取得部分或全部补偿,保险人仅负责补尝剩余部分,并以保险金额为限。
若被保险人于中国境外、台湾、香港、澳门地区发生意外伤害事故所致的各项医疗费用均参照本附加合同签发地医疗机构同等诊疗标准进行给付:但必须提供意外伤害事故发生地使领馆或法律上认可的机构出具的意外$故事故性质确认文件。
责任免除

        

        第四条因下列情形之一, 直接或间接导致被保险人支付医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

    一-、投保人对被保险人的故意杀害、伤害; 
    二、被保险人犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
    三、被保险人殴斗、自杀、故意自伤或受酒精、毒品、管制药物的影响;
    四、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
    五、被保险人妊娠、分娩(含难产)、流产、堕胎或不孕不育治疗、人工受精、节育(含绝育)、 产前产后检查以及由以上原因引起之并发症:
    六、被保险人因整容手术或医疗事故,药物过敏;

   七、被保险人因椎间盘突出症支出的医疗费用:
   八、被保险人因预防、保健性等非治疗类项目发生的医疗费用;九、当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用;+、被保险人疾病,包括但不限于中暑、猝死;+一、核爆炸、核辐射或者核污染。

        第五条在下列期间,因意外事故导致被保险人支付医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
    一、 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间:
    二、被保险人在精神疾患尚未治愈期间;
    三、被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV 阳性)期间:
    四、被保险人从事潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击、特技、驾驶卡丁车、赛马、赛车、各种车辆表演、蹦极等高风险运动期间;
    五、被保险人从事或参与恐饰主义活动、邪教组织活动期间;六、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱期间。

      保险金的申请与给付
      第六条保险金 申请人申请给付保险金时,应提交下列材料:一、 保险金给付申请书:二、保险合同: :
      三、投保人身份证明:四、被保险人身份证明:
      五、保险人指定或认可的医院出具的被保险人诊断证明书、病历、处方、出院小结和医疗费用原始凭证及医疗费用清单:
      六、其所能提供的与确认保险$故的性质、原因等有关的其它证明和资料。

      其他事项
      第七条存在下列情况之一 ,本附加合同效力终止,保险人不再承担保险责任:
一、投保人解除本附加合同;
二、基本险合同解除、效力终止或期满。
释义
保险人指定或认可医院:保险人认可的二级以上医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构,不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备,且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。


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